Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции и проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью и нарушением ходьбы [1,7,9].
Указанные симптомы преимущественно связаны с дефицитом дофамина в стриатуме и на ранней стадии БП в значительной степени регрессируют под действием дофаминомиметических средств.
В течение последних 4 десятилетий наиболее эффективным дофаминомиметическим средством, «золотым стандартом» лечения БП, остаются препараты леводопы. Рано или поздно их приходится назначать всем пациентам с БП для поддержания их двигательной активности [7|. Но если в начале лечения эффект леводопы при 3-кратном приеме остается в течение суток стабильным (период «медового месяца»), то через несколько лет, а иногда — и несколько месяцев терапии у значительного числа больных появляются колебания эффекта леводопы (моторные флюктуации), часто сопровождаемые насильственными движениями (дискинезиями), которые на поздних стадиях заболевания могут становиться одним из основных факторов инвалидизации больных [6, 10, 18,21,24].
Кроме того, по мере прогрессирования БП на первый план все больше «выходят» симптомы, на которые существующие противопаркинсонические препараты с самого начала оказывают минимальное воздействие, — аксиальные двигательные нарушения (постуральная неустойчивость с частыми падениями, дизартрия, дисфагия и т.д.), проявления вегетативной недостаточности, депрессия, деменция и другие психические расстройства [7, 13].
КОРРЕКЦИЯ МОТОРНЫХ ФЛЮКТУАЦИИ Дегенерация нигростриарных нейронов и снижение численности пресинаптических нигростриарных окончаний, с одной стороны, и изменение чувствительности постсинаптической мембраны на фоне длительной терапии препаратами леводопы — с другой, со временем ведут к изменению параметров клинического ответа на леводопу [10, 17, 18]. В результате в течение суток могут происходить колебания двигательных функций пациента в диапазоне от полной мобильности до обездвиженности (моторные флюктуации) [4, 10, 18]-табл. 1.
Моторные флюктуации часто сопровождаются немоторными феноменами, связанными с колебаниями выраженности психических, сенсорных, вегетативных симптомов.
Например, в период «включения» могут наблюдаться гипоманиакальное состояние, эйфория, навязчивые состояния, ги-
персексуальность, а в период «выключения» — дисфория, тревога, панические атаки, сердцебиение, одышка, апатия, спутанность сознания, болевые синдромы [14, 22].
Своеобразный вариант флюктуации — застывания: внезапная кратковременная блокада осуществляемого движения, чаще всего — локомоторного, которая бывает спровоцирована началом движения, поворотом, проходом через узкое пространство, столкновением и может быть преодолена с помощью различных внутренних или внешних стимулов (например, внутренними командами, напеванием мелодии и т.д.). Вначале застывания закономерно возникают в период «выключения», на фоне усиления других симптомов паркинсонизма, но со временем они утрачивают связь с периодом «выключения» и возможны на фоне общего «включения» [7, 18, 23].
При появлении феномена «истощения» дозы сначала прибегают к дроблению дозы леводопы с увеличением кратности ее приема и снижением разовой дозы (чтобы оставить суточную дозу неизменной). Эффективность этой меры ограничена, поскольку низкая разовая доза может не достигать порога «включения», что ведет к появлению «непредсказуемых» флюктуации. В связи с этим, как правило, нецелесообразно доводить число приемов до более 6 [7, 18].
В этой ситуации может стать эффективной замена стандартного препарата леводопы на препарат с контролируемым (медленным) высвобождением (Мадопар ГСС), который способен уменьшить продолжительность «выключения
