Нейростимуляция при болезни паркинсона. Болезнь Паркинсона - новое в хирургии

Текстовая версия

В этом видео: что такое болезнь Паркинсона, ее формы, симптомы, лекарственные препараты, используемые при болезни Паркинсона (их действие,эффективность), что такое деструктивная операция на подкорковых ядрах, этапы и эффективность нейромодуляции подкорковых ядер при болезни Паркинсона, как осуществляется отбор пациентов, которым выполняется хирургическое вмешательство.

Болезнь Паркинсона – это достаточно хорошо известное всем заболевание, которое, как правило, поражает лиц пожилого возраста, хотя существуют и ранние формы, ювинильные формы болезни Паркинсона. Но все-таки, если мы говорим о болезни Паркинсона, то в представлении обычных людей, им болеют пожилые люди. Заболевание проявляется нарушением контроля движений и развивается вследствие недостаточного синтеза одного из нейромедиаторов в подкорковых ядрах головного мозга - дофамина, что и влечет за собой нарушение мышечного тонуса, нарушение походки, нарушение баланса и различные другие нарушения, которые встречаются у больных с болезнью Паркинсона.

Если не углубляться в подробности классификации клинического течения этого заболевания, то принципиально существуют акинетическая форма, дрожательная и ригидная форма. Акинетическая форма – это когда у больных преобладают расстройство движений, т.е., например, больному трудно начать движение, у них появляются застывания – может идти и резко остановиться и дальше не пойти никуда. У больных с дрожательной формой соответственно преобладает тремор в конечностях. И у больных с ригидной формой преобладает нарушение мышечного тонуса, т.е. у них выраженная мышечная скованность, невозможно разогнуть руку или ногу, что опять же приводит к ограничению движений. В изолированном виде эти формы встречаются достаточно редко, они встречаются в сочетании, например, акинетико – ригидно – дрожательная, или дрожательно - ригидная форма. Т.е. сочетание нарушения мышечного тонуса, повышение его, как правило, по экстрапирамидному типу и присоединение тремора.

Лечение болезни Паркинсона. Это заболевание, сразу должен сказать, в настоящее время не излечимо, оно длительно прогрессирующее, и приводит к выраженной инвалидизации таких пациентов, к их социальной и повседневной зависимости от родственников, что опять же не дает им возможность полноценно жить.

Однако, в настоящее время существуют достаточно эффективные методы как медикаментозные, так и хирургической коррекции этого заболевания, которые, опять же должен повторить, не вылечивают его полностью.

Медикаментозная коррекция болезни Паркинсона. Ей занимаются врачи неврологи. Есть специальные кабинеты экстрапирамидных нарушений в большей части регионов России, в которых эти пациенты могут получать лечение. И заключается лечение в приеме различных препаратов, как правило, это препараты леводопы, того самого нейромедиатора, которого не хватает в подкорковых ядрах головного мозга, что позволяет достаточно долго и эффективно контролировать симптомы этого заболевания, но опять же его не излечивать. В последующем необходимо учитывать что пациенты, которые длительно принимают леводопу, они, во-первых, становятся нечувствительны к препаратам леводопы, либо у них развивается на повышение дозы препарата леводопы нежелательные побочные эффекты в виде неконтролируемых движений, так называемых дискинезий, в виде аллерготоксических реакций на препараты леводопы, а так же снижается время между приемами препаратов леводопы, или появляются внезапные выключения, когда пациент выпил таблетку, и раньше она у него действовала 3,5 часа, положим, а теперь она начинает действовать только час и через час он выключается внезапно и неожиданно, т.е. застывает в какой-то определенной позе. Поэтому таким пациентам, которые страдают заболеванием более пяти лет и у которых изначально отмечался хороший эффект на препарат леводопы, в последующем может быть предложено хирургическое лечение.

Хирургическое лечение двух типов: первый вариант – это деструктивная операция на подкорковых ядрах, второй вариант – это нейромодуляция или нейростимуляция подкорковых ядер. Если говорить о деструкциях, то они, как правило, применяются у пациентов с односторонними симптомами, например, если тремор или ригидность более выражены в правых или в левых конечностях. Таким пациентам можно выполнить различные стереотаксические деструкции. Т.е. эта операция выполняется, как правило, в ясном сознании, пациенту надевается на голову специальное стереотаксическое устройство, при помощи которого рассчитываются координаты цели и производится радиочастотная деструкция ядра, которая составляет где-то около 4-6 мм. Т.е. это зона деструкции, которая позволяет добиться контроля симптомов заболевания (например, снизить или практически полностью убрать тремор из этих конечностей или снизить мышечный тонус), таким образом облегчить состояние этого пациента. Двусторонние деструкции в настоящее время, как правило, не используются, хотя могут быть с известной долей риска выполнены различным пациентам, но это чаще всего двухэтапные операции, т.е. мы делаем деструкцию сначала с одной стороны, отпускаем пациента и через 3-6 месяцев выполняем деструкции с другой стороны. Т.к. деструктивные операции достаточно рискованные, тем более с двухсторонние деструкции, и эффект этих деструкций необратим (т.е. если мы выполнили деструкцию, то уже ничего вернуть на место не можем), тем более выгодно от них отличается стереотаксическая стимуляция подкорковых ядер, эффект которой обратим.

Стереотаксическая стимуляция выполняется с помощью той же самой методики. Стереотаксический аппарат, который фиксируется к голове пациента и под местной анестезией, после определения, визуализации, где мы находимся (для этого у нас есть специальные методики типа электро-электродного анализа, чтобы понять, что мы именно в том ядре, в котором мы хотели быть), проводиться стимуляция, т.е. включается ток на этот электрод, и мы оцениваем побочные эффекты, которые могут быть при достаточно близком положении электродов к определенным структурам, и оцениваем эффективность самой стимуляции. Таким образом, мы устанавливаем с двух сторон электроды, которые подключаются к генератору, который подшивается под кожу в подключичной области. Эффективность этой методики достаточно высокая, точно так же как и эффективность стереотаксических деструкций. Однако следует помнить о том, что мы не лечим это заболевание, а только контролируем часть его симптомов.

При отборе пациентов, помимо того, что пациент должен достаточно длительное время страдать болезнью Паркинсона, т.е. более 5 лет, и у него должна быть четко доказанная эффективность в начале заболевания препаратов леводопу, т.е. он должен хорошо «включаться» на этот препарат. Оцениваем и социальные взаимоотношения в семье, потому что, как правило, нейростимуляция ухудшает социальный микроклимат в семье. Т.е. пациент становиться менее зависимым от своих родственников, у него увеличивается его повседневная активность, кроме того возможно ухудшение интеллекта и памяти после нейростимуляции. Поэтому принципиальным является детальная оценка интеллекта и памяти у пациента до проведения хирургического вмешательства, и если у него достаточно низкий интеллект, то ему также, может быть отказано в нейростимуляции. Мы должны оценить ожидания от хирургии этого пациента. Т.е если у этого пациента завышенные ожидания от хирургии, то это тоже является противопоказанием для проведения хирургического вмешательства. Если пациент считает, что после проведения установки нейростимулятора, он будет полностью здоров, он не будет принимать препараты, и у него все будет замечательно, такой пациент для хирургии не подходит. Либо ему нужно долго и упорно объяснять, что мы контролируем только вот эту часть симптомов, остальные симптомы у вас останутся, но они будут менее выражены. Нужно объяснять, что мы не занимаемся лечением, что мы не вылечиваем это заболевание, чтобы пациент этого не ожидал. Если у родственников или у пациента ожидания завышены, соответственно это потом приводит к проблемам в послеоперационном периоде.

Другим немаловажным фактом для отбора пациентов для хирургического вмешательства является их удаленность от места проведения хирургии. К сожалению, не секрет, что в настоящий момент, по крайней мере, нейростимуляторы при болезни Паркинсона устанавливаются только в двух-трех местах. Поэтому необходимо думать о том, что пациент должен будет приезжать к своему оперирующему хирургу первоначально раз в три месяца, затем раз в полгода, затем раз в год, и проводить контроль настроек этого стимулятора. В настоящий момент у нас принципиально есть 2-3 цели, которые мы используем при различных стереотаксических деструкциях, и принципиально определяем, какой симптом главенствует. Т.е. если мы разрушаем таламические ядра, то мы этим лечим тремор, если разрушаем бледный шар, то больше влияем на брадико-ригидность таких больных, но одновременное выполнение этих деструкций, например, с одной стороны выполнить таламотомию, т.е. разрушить таламус, и паледотомию - невыполнимо. Поэтому методика нейростимуляции, при которой стимулятор (контакты стимулятора) устанавливается в субталамическое ядро, более предпочтительнее и она более безопасная для пациентов, потому что эффект стимулятора обратим, т.е. если мы выключили стимулятор – все возвращается туда, где оно было изначально. И если нас что-то не устраивает или пациента не устраивают параметры стимуляции или ее эффект, мы можем всегда его выключить, и таким образом прервать или обратить вспять наше вмешательство. При стереотаксических деструкциях это невозможно. Но отрицательным фактором в нейростимуляторах является то, что примерно через 5 лет, в зависимости от выбранных параметров стимуляции, этот стимулятор становиться негодным и приходится менять генератор импульсов. Т.е. это повторное вмешательство, при котором сами контакты остаются в полости черепа, т.е. они никуда не убираются, меняется только сам генератор.

Я думаю, что за нейростимуляцией большое будущее и достаточно перспективное и хорошее направление в функциональной нейрохирургии, которая позволяет относительно безопасно, по сравнению с деструкциями, влиять на те же самые цели в головном мозге и использовать их гораздо шире, чем стереотаксические деструкции. Но, к сожалению, проблема пока обстоит так, что далеко не все пациенты, которым показана нейростимуляция, особенно пациенты с болезнью Паркинсона, доходят до нейрохирургов и получают высококвалифицированную и достаточно высокотехнологичную помощь.