Эссенциальный тремор

Введение.

Эссенциальный тремор (ЭТ) (известный также как семейный или наследственный тремор) –это часто встречающееся прогрессирующее неврологическое заболевание с непроизвольным ритмичным дрожанием рук, головы, голоса, ног и туловища. Заболевание часто путают с болезнью Паркинсона и дистонией. В США распространенность заболевания составляет около 10 миллионов человек, что примерно в 20 раз больше, чем болезнь Паркинсона. Заболевание нарушает повседневную жизнь, социальную активность и снижает самооценку. Такие простые движения как письмо, одевание, бритье, наложение макияжа, прием пищи приводят к увеличению тремора.

Заболевание возникает вследствие нарушений взаимосвязи между мозжечком, таламусом и стволом головного мозга. При функциональной магнитно-резонансной томографии была выявлена чрезмерная контралатеральная активация мозжечковых путей, красного ядра и бледного шара. Примерно у половины пациентов заболевание наследуется по аутосомально-доминантному признаку. При рождении ребенка у больного с ЭТ риск возникновения заболевания составляет около 50%. Средний возраст появления симптомов – около 45 лет. Генетики выявили 2 гена, ответственных за возникновение заболевания – ген фамильного эссенциального тремора (FET1 или ETM1) на длинном плече хромосомы 3 в q13 и, так называемый ген ETM2 в районе короткого плеча хромосомы 2 в p22-p25.

Клиника и диагностика.

Наиболее частой формой является тремор рук, который обычно присутствует симметрично в обеих руках, однако, у 10-15% больных тремор впервые становится виден в доминатной руке. Частота тремора составляет 4-12 Гц.

Основным компонентом является так называемый постуральный тремор – тремор вытянутой руки. У некоторых пациентов тремор может ухудшаться при выполнении направленных движений (поднесение чашки ко рту, написание текста), что характеризуется как интенционный тремор. Тремор обычно проходит во время сна. В отличие от болезни Паркинсона, где присутствует тремор покоя, при бездействии мышц симптомы при ЭТ либо минимальные, либо отсутствуют. Другим отличительным свойством ЭТ является вовлечение преимущественно рук, в отличие от болезни Паркинсона, где тремор поражает как руки, так и ноги.

Следующим по частоте симптомом после тремора рук является тремор головы, затем голоса, языка, ног и туловища. Эти виды тремора могут возникать отдельно или совместно с тремором рук. Движения головы обычно возникают по горизонтали по типу «нет-нет», реже по вертикали по типу «да-да». При прогрессировании заболевания, чаще после 65 лет, голос этих пациентов вследствие тремора может становится прерывистым. У многих пациентов заболевание является медленно прогрессирующим и сопровождается маловыраженным тремором.

Дифференциальный диагноз:
- болезнь Паркинсона, миоклонус, болезнь Вильсона, паллидонигральная дегенерация, мультисистемная атрофия, оливопонтоцеребеллярная атрофия, стириатонигральная дегенерация, прогрессивная паллидальная атрофия, болезнь Гантингтона, доброкачественная наследственная хорея, болезнь Фара, пароксизмальный дистонический хореоатетоз, фамильный интенционный тремор и липофусциноз, прогрессивная миоклоническая атаксия (синдром Рамзая-Ханта), ДОПА-зависимая дистония, спастическая кривошея, синдром Мейджа, объемное образование головного мозга, различные метаболические синдромы (например - печеночная энцефалопатия), периферические нейропатии (например – Шарко-Мари-Туф, Жильена-Барре).

Шкала тремора.

• 0 – отсутствует
• 1 – небольшой или присутствующий периодически (минимальные нарушения в тесте по рисованию спирали)
• 2 – умеренный, для большинства пациентов доставляющий дискомфорт (тест по рисованию спирали затруднен)
• 3 – выраженный тремор, нарушает многие повседневные обязанности
• 4 – значительный тремор, мешает большинству повседневных обязанностей

Лечение.

Большинству больных с эссенциальным тремором помогает медикаментозная терапия. Раннее назначение соответствующей терапии отсрочит или устранит функциональную инвалидизацию. Подход к лечению должен быть сбалансированным, учитывать историю предшествующего лечения, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Пропронолол.
Эффективность подавления симптомов при терапии бета-блокатором пропранололом у разных людей очень вариабельна. Бета-адренергические блокаторы – это класс препаратов, подавляющих ответ на адренергическую стимуляцию рецепторов мышцы сердца и других гладкомышечных клеток, что приводит к замедлению сердечного ритма и сердечного выброса, а также снижению артериального давления. Примерно у 50-70% больных наблюдается симптоматическое улучшение. Однако, только в редких случаях тремор исчезает полностью. Среднее устранение тремора составляет 50-60%. У некоторых больных эффективность препарата отсутствует, и препарат часто не переносится пожилыми людьми. Типичная начальная доза составляет 40 мг 2 раза в день, при необходимости данная доза может быть увеличена до 120-320 мг/сут. Для больных с диабетом, нарушениями ритма сердца, выраженной брадикардией, легочной патологией, облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом препарат может быть не показан. Возможные побочные эффекты препарата включают головокружение, усталость, депрессию, диарею, тошноту, рвоту, повышение уровня сахара, снижение потенции, затруднение дыхания, синусную брадикардию и гипотензию. Пациенты также не должны резко прекращать терапию бета-адреноблокаторами из-за выраженного эффекта отмены.

Примидон (мисалин) – противосудорожный препарат, используемый также и в лечении ЭТ в качестве препарата первого выбора. Начальная доза составляет 25 мг в сутки с медленным увеличением по необходимости. Максимальная доза составляет 750 мг/сут. в 3 приема, однако, доза в 150-300 мг в сутки по эффективности обычно равна максимальной суточной дозе. В работах указывается на наличие положительного эффекта у 60-100% больных. Первоначально токсический эффект в виде сонливости, спутанности, атаксии присутствует у 20% больных. Препарат следует принимать после еды для уменьшения тошноты. Побочные эффекты длительной терапии обычно слабо выражены и редки.

В ряде случаев используется комбинация пропранолола и примидона, хотя у некоторых больных со временем развивается снижение эффективности препаратов.

К препаратам второй линии при лечении ЭТ относятся бензодиазепины (клоназепам, лоразепам, алпрозалам, диазепам), топирамат (топамакс (в одном из исследовании препарат в дозе 333 мг в сутки уменьшал тремор на 25%), габапентины (нейронтин).

Хирургические методы лечения.
Операция может быть предложена больным с ЭТ, медикаментозная терапия у которых не привела к значительному улучшению симптомов при выраженном одностороннем или двустороннем треморе, вызывающем значительные затруднения в повседневной жизни.

Таламотомия.
Стереотаксическая таламотомия заключается в изолированном разрушении вентро-промежуточного ядра таламуса (VIM). Операция проводится с использованием стереотаксической рамы, интраоперационного нейрофизиологического мониторинга для оценки эффективности подавления тремора во время высокочастотной стимуляции и проверки побочных эффектов.

С учетом высокого риска нарушения глотания и речи таламотомия может выполнена только с одной стороны.

Рис.1. Послеоперационная МРТ, Т1 режим (2 сутки после операции). Очаг радиочастотной таламотомии по поводу инвалидизирующего тремора в правой руке. Удовлетворительное сопоставление точности планируемой и реализуемой деструкции в планирующей станции Radionics.

Рис. 2. МРТ, Т2 режим. Значительное уменьшение очага радиочастотной таламотомии спустя 6 месяцев с прежним отсутствием тремора.

Эффективность устранения тремора в контралатеральной очагу разрушения руке составляет около 80-90%.

К рискам операции относятся - нарушение движений в противоположных конечностях (до 10% больных), ухудшение речи, глотания, снижение когнитивных функций, риск внутричерепного кровоизлияния (около 1%) и инфекции (около 1%).

Стимуляция глубоких структур (DBS – deep brain stimulation)
Стимуляция вентро-промежуточного ядра таламуса проводится после стереотаксической имплантации в указанную мишень глубоких электродов. С 1997г. данная операция одобрена в США FDA (Food and Drug Administration) и является доказанным методом лечения больных с ЭТ (данный метод также одобрен для лечения болезни Паркинсона и дистонии).

В отличие от деструктивных методик DBS может быть выполнена с двух сторон. После операции в подключичную область имплантируется нейростимулятор, который соединяется с электродами подкожными проводниками. Пациенты могут выключить стимулятор в ночное время, когда тремор обычно проходит. Через 3-5 лет после имплантации нейростимулятора необходимо провести замену батареи.

Стимуляция вентро-промежуточного ядра обеспечивает высокую эффективность подавления тремора (у 60-80% больных).

К осложнениям операции относится малый риск внутричерепных гематом (около 1% при постановке глубокого электрода в каждое полушарие), инфекционные осложнения (3-5%), смещение и поломка компонентов нейростимулятора (10-15%).

Данная операция может быть выполнена в нашем центре по квотам Минздравсозразвития.

Продолжительность госпитализации около 10-14 дней.