Болезнь паркинсона левин. Диагностика ранней стадии болезни Паркинсона

источник: статья «Диагностика и лечение ранней стадии болезни Паркинсона» В.К. Датиева, О.С. Левин (Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ; Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва), статья опубликована в журнале CONSILIUM MEDICUM (Практическая неврология) | 2012 | ТОМ 14 | № 9 | www.consilium-medicum.com []


Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью и/или тремором покоя, а также с развивающейся позднее постуральной неустойчивостью и широким спектром немоторных нарушений, включающим вегетативные, психические, диссомнические и сенсорные симптомы.

Актуальность. Ориентировочные расчеты, основанные на анализе патоморфологических, нейровизуализационных и клинических данных, показывают, что дегенеративный процесс при БП может начинаться за 7 - 10 лет до появления моторных симптомов, позволяющих диагностировать заболевание. В связи с этим делаются попытки найти возможность диагностировать БП максимально рано – на продромальной стадии (до появления классических двигательных симптомов) или даже на преклинической стадии (до развития любых клинических проявлений). Однако на сегодняшний день клиническая диагностика возможна лишь после появления хотя бы минимальных признаков гипокинезии, сочетающихся с ригидностью и/или тремором покоя.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз БП выносится в 2 этапа.


На первом этапе (синдромальном) синдром паркинсонизма требуется отличить от других состояний, имитирующих его (табл. 1).

Ключевое значение в дифференциальной диагностике имеет выявление признаков гипокинезии:

• начальные симптомы гипокинезии могут характеризоваться затруднениями при выполнять в течение 20 с в максимально быстром темпе и в максимальном объеме примерно следующие действия: письмо, чистка зубов, печатание на машинке, выполнение других быстрых точных движении, а именно сжимание и разжимание кисть в кулак, сведение и разведение большого и указательного пальцев, имитирование игры пальцами на фортепиано или аккордеоне, постукивание носком стопы или всей стопой о пол;
• пациенты часто сообщают о трудностях при нажимании кнопок на пульте, доставании мелких предметов, например, монет из сумки или кармана, вдевании руки в рукав и т.д.;
• может обратить на себя внимание неспособность пациента выполнять повторяющиеся ритмические движения, например, в танце;
• иногда уже на ранней стадии проявляются слабость и отставание одной из ног при ходьбе с изменением привычного рисунка походки;
• характерно ослабление содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез);
• ослабление движений может привести к нарушению способности осуществлять подзарядку часов [«симптом Ролекса»];
• могут проявляться ослабление голоса, замедление, невыраженность интонирования или нечеткость (особенно при быстром произнесении морфологически сложных слов) речи.
• следует обращать внимание на замедленную инициацию, асимметрию движений, а главное – на особую форму истощаемости (декремент) движений, которые по мере повторения все более замедляются, уменьшаются по амплитуде, требуют от пациента все больших усилий, феномен истощаемости может выявляться при всех оцениваемых движениях, но иногда отмечается только в одном из тестов, истощаемость можно выявить и при проверке почерка - чтобы оценить почерк, не следует ограничиваться написанием 2 - 3 слов – пациента следует попросить написать несколько фраз, при этом можно заметить, что величина букв к концу строки снижается, а сама строчка неуклонно ползет вверх;
• медленный (3 - 4 Гц) тремор покоя в одной руке или ноге – одно из частых начальных проявлений паркинсонизма, наличие классического тремора покоя по типу скатывания пилюль или счета монет наиболее характерно для БП (для выявления латентного тремора пациента просят совершать движения другой рукой, походить, выполнить задачу на отвлечение (например, отнимать от 100 по 7); для выявления тремора в ноге нужно осмотреть пациента в положении сидя или лежа; у части больных тремор кратковременно усиливается при зевании и натуживании; [!!!] вместе с тем в отсутствие гипокинезии тремор покоя не позволяет диагностировать ни паркинсонизм, ни БП - следует учитывать, что, с одной стороны, в покое могут наблюдаться эссенциальный и дистонический тремор, с другой – при БП часто наблюдаются постуральный и кинетический тремор (дифференциальная диагностика паркинсонического и эссенциального тремора основывается на целом ряде признаков – см. табл. 2.

Следует учитывать, что:
1. замедленность и неловкость движений, характерные для пациентов с паркинсонизмом, на ранней стадии можно спутать с проявлениями пирамидной и мозжечковой недостаточности, а также тяжелой депрессии, однако для этих состояний не характерен декремент движений по мере их повторения;
2. гипокинезию бывает трудно выявить на фоне грубого тремора в конечности, однако и в этом случае важно не пропустить диагностически значимый феномен: при паркинсонизме после выполнения теста на гипокинезию пациент часто держит руку в фиксированной напряженной позе и не способен быстро расслабиться;
3. ригидность мышц проявляется устойчивым (в отличие от спастичности) сопротивлением пассивным движениям в лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах, а также в шее, а субъективно – скованностью и неприятными болезненными ощущениями в конечностях. У части пациентов при проверке тонуса выявляется феномен «зубчатого колеса»; [!!!] cледует отличать ригидность от феномена противодержания, характерного для пациентов с деменцией и поражением лобных долей - gротиводержание быстро меняется в зависимости от направления и скорости пассивного движения.

Ранние немоторные нарушения (на продромальной) стадии (указанные немоторные проявления могут повышать точность диагноза, основывающегося на ранних моторных симптомах болезни):

• эмоциональная угнетенность;
• повышенная раздражительность;
• быстрая утомляемость, ощущение постоянной усталости;
• вегетативные нарушения в виде расстройства потоотделения («дефектный термостат»), например, профузное потоотделение в холодную погоду, а также склонность к запорам, учащенные и/или императивные мочеиспускания, усиленное слюнотечение в ночное время (симптом «мокрой подушки»), эректильная дисфункция;
• гипоосмия (однако редко привлекает внимание самого пациента, и для ее выявления необходимо формализованное исследование с помощью специальных методик, например, обонятельного теста Пенсильванского университета – UPSIT);
• синдрома нарушения поведения во сне с быстрыми движениями глаз (тревожные сновидения, вокализации, сноговорение, движения, отражающие содержание сновидений), которые могут опережать другие проявления заболевания на многие годы;
• хронические болевые синдромы, чаще всего в спине и плечелопаточной области, связанные с повышенным мышечным тонусом, ограничением мобильности и постуральными нарушениями;
• признаки умеренного когнитивного расстройства, в частности, неустойчивость внимания и замедленность мышления, трудности поиска слов (феномен «кончика языка») - [!!!] выраженное когнитивное снижение, достигающее степени деменции, развивается при БП сравнительно поздно (спустя 5–10 лет).

На втором этапе осуществляется нозологическая диагностика, т.е. дифференциальная диагностика БП с другими нозологическими формами паркинсонизма:

• оценка анамнестических данных: важное значение имеет выяснение лекарственного анамнеза; такие препараты, как метоклопрамид, вальпроат натрия, циннаризин, амиодарон, могут быть причиной лекарственного паркинсонизма; отмена препарата, спровоцировавшего развитие паркинсонизма, может не приводить к немедленному регрессу симптомов, иногда после отмены виновного препарата и кратковременного улучшения состояние вновь ухудшается, что указывает на скрыто развивающийся дегенеративный процесс, который был демаскирован побочным действием лекарственных средств;
• оценка данных, выявляемых при неврологическом осмотре: при неврологическом осмотре могут выявляться симптомы, атипичные для БП, требующие исключения иных заболеваний, вызывающих синдром паркинсонизма [табл. 3 - «красные флажки»]; так, при проверке глазодвигательных функций могут выявляться замедленность вертикальных саккад, характерная для прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП), нарушение инициации горизонтальных саккад, свойственное кортикобазальной дегенерации, нистагм, являющийся вероятным признаком мультисистемной атрофии (МСА); резкое замедление мигания и апраксия открывания глаз свидетельствуют в пользу паркинсонической формы ПНП, часто имитирующей БП; важное значение имеет оценка голоса: раннее ослабление голоса с появлением носового оттенка характерно для МСА, тогда как охриплый низкий огрубевший голос более типичен для ПНП; рефлекс Бабинского может указывать на сопутствующую шейную миелопатию, инсульт, ПНП, МСА или другую мультисистемную дегенерацию; появление признаков деменции на фоне легкого паркинсонического синдрома позволяет диагностировать деменцию с тельцами Леви; раннее развитие выраженной ортостатической гипотензии хотя и возможно при БП, наиболее характерно для МСА или деменции с тельцами Леви;
• реакция на дофаминергические средства: диагноз БП подтверждает значительный стойкий эффект на дофаминергическую терапию, но на ранней стадии заболевания его бывает трудно оценить; в определении реакции на дофаминергические средства может быть полезна количественная оценка по 2 и 3-й частям шкалы UPDRS, проводимая с интервалом в 3 мес.; если даже после назначения средней дозы леводопы (300 - 450 мг/сут) остаются сомнения в ее эффективности, рекомендуется увеличить дозу в 1,5 - 2 раза и вновь оценить состояние пациента через 1 мес.; если нет явного улучшения при приеме леводопы в дозе 600 - 750 мг/сут или если оценка по UPDRS снижается менее чем на 2 балла, в отдельных случаях проводят так называемый острый тест с леводопой: больной принимает 200 - 250 мг леводопы в растворенном виде, и через 1 и 2 ч проводится формализованная оценка эффекта с помощью теппинга или определения времени прохождения 10 м.; перед проведением этого теста все противопаркинсонические средства должны быть временно отменены; при тошноте применяется домперидон по 20 мг 3 раза в день в течение 24 ч.
• дополнительные методы исследования: в настоящий момент нет методов лабораторного или инструментального исследования, которые были бы обязательны для каждого пациента с подозрением на БП; в последние годы больным с БП часто проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, однако чаще всего в этом нет необходимости, и в большинстве случаев диагноз может быть установлен на основе клинических данных; тем не менее, если клиническая картина у больного с синдромом паркинсонизма отклоняется от классического варианта, свойственного БП, в частности, отсутствует типичная реакция на дофаминергические средства, – необходимо проведение нейровизуализации; для исключения гидроцефалии, опухоли мозга, обширных цереброваскулярных изменений, внутримозговой кальцификации достаточно КТ, однако для выявления более тонких структурных изменений, помогающих установить диагноз мультисистемных дегенераций, необходима МРТ; при начале заболевания до 50 лет важно исключить гепатолентикулярную дегенерацию, о которой могут свидетельствовать роговичное кольцо Кайзера–Флейшера, низкий уровень церулоплазмина, повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев и мозжечка на Т2-взвешенных МРТ-изображениях, повышенная экскреция меди с мочой; при анализе результатов визуализации следует обращать внимание на возможные признаки МСА (атрофия моста, мозжечка, симптом «креста» в области моста, гиперинтенсивная полоса по краю скорлупы в режимах Т2 и FLAIR) или ПНП (атрофия среднего мозга и верхних ножек мозжечка), сосудистого паркинсонизма (например, обширный лейкоареоз или двусторонние стриатокапсулярные инфаркты); повышение интенсивности сигнала от средних ножек мозжечка (на Т2-взвешенных изображениях) у пациентов мужского пола с тремором, атаксией и паркинсонизмом указывает на синдром ломкой Х-хромосомы (особенно при наличии у внуков больного умственной отсталости); некоторую диагностическую значимость может иметь и транскраниальное ультразвуковое сканирование глубинных структур мозга, выявляющее при БП гиперэхогенные изменения в проекции черной субстанции, связанные с накоплением железа, однако его результаты можно интерпретировать лишь в клиническом контексте; из практически важных, но пока отсутствующих в нашей стране методов диагностики следует упомянуть однофотонную эмиссионную КТ с введением радиофармпрепарата, связывающегося с дофаминовым транспортером (DAT-Scan), которая позволяет подтвердить факт дегенерации дофаминергических нигростриарных нейронов - этот метод важен для подтверждения диагноза у сравнительно небольшой части больных, как правило, при преобладании дрожания – при затруднении в дифференциальном диагнозе с эссенциальным или дистоническим тремором.